Format Pengkajian Sistem Urinaria

Nama :Dina Nurlatifah
NIM :05200ID09128
Kelas :2D

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
nama :
usia / tanggal lahir *) :
jenis kelamin *) :
suku bangsa :
status pernikahan :
agama :
pekerjaan :
diagnosa medik :
tanggal masuk :
tanggal pengkajian :
no. cm :
b. Identitas Penanggungjawab
nama :
usia :
jenis kelamin :
alamat :
pekerjaan / sumber penghasilan :
hubungan dengan klien :
*) berpengaruh terhadap kelainan sistem urinaria.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan oleh klien saat dikaji.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Penjelasan dari keluhan utama, diuraikan dalam konsep PQRST.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Mengidentifikasi riwayat kesehatan yang memiliki hubungan dengan atau memperberat keadaan penyakit yang sedang diderita saat ini. Termasuk faktor predisposisi penyakit. Lalu tanyakan juga beberapa hal sebagai berikut :
1) Riwayat infeksi traktur urinarius
a) Terapi atau perawatan rumah sakit yang pernah dialami untuk menanggani infeksi traktus urinarius, berapa lama dirawat.
b) Adanya gejala panas atau menggigil.
c) Sistoskopi sebelumnya, riwayat penggunaan kateter urine dan hasil-hasil pemeriksaan diagnostik renal atau urinarius
2) Riwayat keadaan berikut ini :
a) Hematuria, perubahan warna, atau volume urin.
b) Nokturia dan sejak kapan dimulainya.
c) Penyakit pada usia kanak-kanak (“strep throat”, impetigo, sindrom nefrotik).
d) Batu ginjal (kalkuli renal), ekskresi batu kemih ke dalam urin.
e) Kelainan yang mempengaruhi fungsi ginjal atau traktus urinarius (diabetes mellitus, hipertensi, trauma abdomen, cedera medula spinalis, kelainan neurologi lain, lupus eritematosus sistemik, scleroderma, infeksi streptococcus pada kulit dan saluran napas atas, tuberculosis, hepatitis virus,
gangguan kongenital, kanker, dan hyperplasia prostate jinak).
3) Untuk pasien wanita : kaji jumlah dan tipe persalinan (persalinan pervaginan, sectio caesarea); persalinan dengan forseps; infeksi vagina, keputihan atau iritasi; penggunaan kontrasepsi.
4) Adanya atau riwayat lesi genital atau penyakit menular seksual.
5) Pernahkah mengalami pembedahan ; pelvis atau saluran perkemihan.
6) Pernahkah menjalani terapi radiasi atau kemoterapi.
7) Kaji riwayat merokok. Merokok dapat mengakibatkan risiko kanker kandung kemih. Angka kejadian tumor kandung kemih empat kali lebih tinggi pada perokok daripada bukan perokok.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengidentifikasi apakah di keluarga ada riwayat penyakit menular atau turunan atau keduanya.
1) Bila ditemukan riwayat penyakit menular, dibuat struktur keluarga dimana diidentifikasi individu-individu yang tinggal serumah. Tidak dalam bentuk genogram.
2) Bila ditemukan riwayat penyakit turunan, dibuat genogram dalam minimal tiga generasi.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Umum
b. Tanda-tanda vital
c. Sistem Perkemihan
d. Sistem Penglihatan
e. Sistem Pendengaran
f. Sistem Pernafasan
g. Sistem Kardiovaskuler
h. Sistem Endokrin
i. Sistem Genetalia
j. Sistem Muskuluskeletal
k. Sistem Integumen
l. Sistem Syaraf

4. Pola Aktifitas Sehari-hari
a. Nutrisi
1) Kaji jumlah dan jenis cairan yang biasa diminum pasien : kopi, alkohol, minuman berkarbonat. Minuman tersebut sering memperburuk keadaan inflamasi system perkemihan.
2) Kaji adanya dehidrasi ; dapat berkontribusi terjadinya infeksi saluran kemih, pembentukkan batu ginjal, dan gagal ginjal.
3) Kaji jenis makanan yang sering dikonsumsi pasien. Makanan yang mengandung tinggi protein dapat menyebabkan pembentukkan batu saluran kemih. Makanan pedas memperburuk keadaan inflamasi system perkemihan.
4) Kaji adanya anoreksia, mual, dan muntah. Keadaan tersebut dapat mempengaruhi status cairan.
5) Kaji kebiasaan mengkonsumsi suplemen vitamin, mineral, dan terapi herbal.
b. Eliminasi
1) Kaji frekuensi, urgensi, dan jumlah urine output.
2) Kaji perubahan warna urin.
3) Kaji adanya darah dalam urin.
4) Disuria; kapan keluhan ini terjadi : pada saat urinasi, pada awal urinasi, atau akhir urinasi.
5) Hesitancy; mengejan nyeri selama atau sesudah urinasi.
6) Inkontinensia (stress inkontinensia; urge incontinence; overflow incontinence; inkontinensia fungsional). Adanya inkontinensia fekal menunjukkan tanda neurologik yang disebabkan oleh gangguan kandungkemih.
7) Konstipasi dapat menyumbat sebagian urethra, menyebabkan tidak adekuatnya pengosongan kandung kemih.
c. Istirahat
d. Personal Higiene

5. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual.
a. Data Psikologis
1) Status emosi
2) Kecemasan
3) Pola koping
4) Gaya komunikasi
5) Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri, peran, identitas diri, ideal diri
b. Data Sosial
Berisi hubungan dan pola interaksi klien dengan keluarga dan masyarakat. Selain itu Kaji riwayat pekerjaan, apakah terpapar oleh bahan-bahan kimia seperti phenol dan ethylene glycol. Bau ammonia dan kimia organic dapat meningkatkan risiko kanker kandung kemih. Pekerja tekstil, pelukis, peñata rambut, dan pekerja industri mengalami risiko tinggi terkena tumor kandung kemih. Seseorang yang lebih sering duduk cenderung mengalami statis urin sehingga dapat menimbulkan infeksi dan batu ginjal.
Seseorang yang mengalami demineralisasi tulang dengan keterbatasan aktivitas fisik menyebabkan peningkatan kalsium dalam urin. Laki-laki cenderung mengalami inflamasi prostat kronik atau epididimis setelah mengangkat barang berat atau mengendarai mobil dengan jarak jauh. Perlu juga informasi tempat tinggal pasien. Dataran tinggi lebih berisiko terjadi batu saluran kemih karena kandungan mineral meningkat dalam tanah dan air di daerah dataran tinggi.
c) Data Spiritual
Mengidentifikasi tentang keyakinan hidup, optimisme terhadap kesembuhan penyakit, gangguan dalam melaksanakan ibadah.

6. Data Penunjang
Dicatat semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani klien. Hasil pemeriksaan dituliskan termasuk nilai rujukan. Tulis hanya tiga kali pemeriksaan terakhir secara berturut-turut. Seperti :
a) Pemeriksaan Urin Lengkap
b) BNO